به گزارش کناره ، در ماده 91 قانون برنامه چهارم و ماده 32، 35 و 38 برنامه پنجم توسعه اقتصادي،اجتماعي و فرهنگي كشور و بند 8سياست هاي كلي سلامت ، ابلاغ شده توسط رهبر معظم انقلاب، توزیع عادلانه خدمات و دسترسی آحاد مردم به خدمات سلامت از طریق برنامه پزشک خانواده مبتنی بر نظام ارجاع تاکید گردیده است .
ماده 70  برنامه ششم توسعه
برنامه ششم توسعه ماده 74
الف- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارائه خدمات الکترونیکی سلامت مکلف است ظرف دو سال اول اجرای قانون برنامه نسبت به استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانه‌های اطلاعاتی مراکز سلامت با هماهنگی پایگاه ملی آمار ایران و سازمان ثبت احوال کشور با حفظ حریم خصوصی و منوط به اذن آنها و محرمانه بودن داده‌ها و با اولویت شروع برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع اقدام نماید.
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با همکاری سازمان‌ها و مراکز خدمات سلامت و بیمه سلامت حداکثر ظرف مدت شش ماه پس از استقرار کامل سامانه فوق، خدمات بیمه سلامت را به صورت یکپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» ساماندهی نماید.

نظام ارجاع :
مهمترین هدف اجرای برنامه پزشک خانواده در مناطق روستائی و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت هم همین ارائه خدمات سطح بندی شده در قالب نظام ارجاع می باشد.
بر اساس این سیستم، متقاضیان (آحاد مردم شناسایی ‌شده/تحت پوشش) برای دریافت خدمات مزبور به پزشک خانواده مراجعه کرده و تشکیل پرونده می‌دهند.
مراجعه کننده در نقطه تماس اول توسط کارکنان تیم سلامت شامل بهورز/ مراقب سلامت و پزشک خانواده در سطح اول خدمات، مراقبت می شوند.
در صورت نیاز به خدمات سطح بالاتر، پزشک خانواده بیمار را به صورت هدایت ‌شده و پس از تکمیل فرم ارجاع به سطوح بالاتر (تخصصی، فوق تخصصی، مراکز پاراکلینیکی خاص و بیمارستان) ارجاع می‌دهد .
واحد ارائه دهنده خدمات سلامت سطح دو موظف است با ارائه بازخورد کتبی، (در فرم باز خورد) به ارجاع دهنده (در همان سطح یا سطوح پایین‌تر) تیم سلامت ارجاع‌ دهنده را از نتيجه، برنامه درمان و پیگیری بیمار یا پیشرفت كار مطلع سازد. تا در پرونده سلامت فرد توسط پزشک خانواده مربوطه درج گردد.
این زنجیره ارائه خدمات از سطح اول به سطوح بالاترو بالعکس را نظام ارجاع سلامت می نامند.مسئولیت نظام ارجاع سلامت:
در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، پزشك عمومي و تيم سلامت وي مسئوليت مدیریت سلامت افراد و خانوارهاي تحت پوشش خود را بعهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصي، مسئوليت پيگيري اقدامات انجام شده را نيز بعهده دارند. لذا، یكي از مهمترین وظایف پزشك خانواده ارائه خدمات جامع و همگاني سلامت است كه بدون ارائه این خدمات، استفاده از اصطلاح پزشك خانواده براي ارائه صرف خدمات درماني، كاري نابجاست.
مسیر نظام ارجاع سلامت :
 تبيين مسير ارجاع كه یكي دیگر از محورهاي اصلي پزشك خانواده است، در مناطق روستایي كشور براساس شرایط منطقه، ميزان دسترسي به خدمات تخصصي، طراحي راهكارهایي براي مدیریت اطلاعات از سطح متخصص به پزشك خانواده و شرایط ترابري روستایي متغير خواهد بود. در چنين شرایطي باید ضمن رعایت كليه نكات پيشگفت، مناسب ترین شكل ارجاع براي بيمار طراحي گردد.

مزیت های استفاده از نظام ارجاع :
امکان استفاده از کارکنان غیرپزشک را برای ارائه خدمات ساده بهداشتی و کمک های اولیه درمانی فراهم می سازد و سطوح تخصصی را از پرداختن به خدمات ساده غیرتخصصی باز می دارد و برای پرداختن به خدمات تخصصی وقت بیشتری را فراهم می آورد.
از ارائه خدمات به شکل تکراری (دارو، آزمایش و سایر ارزیابی های تشخیصی مکرر) جلوگیری می کند.
خدمات را به نحو چشمگیری ارزان می کند.
با توزیع وسیع و گسترده واحدهای محیطی امکان تداوم و استمرار خدمات بهداشتی را فراهم آورد.
تابحال اجرای نظام ارجاع در خصوص دارندگان  دفترچه بیمه روستائی در سطح استان گلستان وکشور بصورت غیرالکترونیک انجام می شد بدین ترتیب که بیماران به پزشک خانواده مراجعه می نمودند و در صورت نیاز به تشخیص دقیقتر بیماری و درمان ،  بیمار باممهور نمودن دفترچه بیمه روستایی به پزشکان متخصص ارجاع میشدند و با مراجعه به پزشکان متخصص مستقر در کلینیکهای تخصصی شهرستان و بیمارستانها خدمات تخصصی درمان را دریافت می نمودند.

مشکلات نظام ارجاع :
1-مشکلات عدیده در نوبت گیری بیماران ارجاعی از مراکز بهداشتی درمانی روستایی در درمانگاه های تخصصی در شهرستان ها
2-بیماران غالبا باید صبح زود دردرمانگاه های تخصصی جهت نوبت گیری حضور یابند وگاه امکان ویزیت آنها در درمانگاه ها بدلیل ازدحام بیماران وعدم برنامه ریزی قبلی وجود ندارد.
عدم وجود ساختار نظام مند برای پذیرش بیماران ارجاعی سطح یک در سطح تخصصی
نبود سازو کار مناسب برای کنترل حضور بیماران در سطح تخصصی بدون آنکه در سطح یک  پذیرش شده باشند(ارجاع معکوس)
عدم ارائه پسخوراند منظم نتیجه ارجاع از سطح تخصصی به سطح یک
نبود سازو کار مشخص برای پیگیری وضعیت بیمار توسط پزشک خانواده و سطح یک
نبود سازو کار مشخص برای تعیین پزشک متخصص و زمان ویزیت بیمار در سطح تخصصی توسط پزشک خانواده و سطح یک
نبود سازو کار شفاف برای پزشکان متخصصی که نسبت به ارسال پسخوراند ارجاع اقدام می نمایند و مواردی که در این زمینه همکاری نمی نمایند .
مشکلات مذکور منجر به ایجاد هزینه های غیر ضرور، سرگردانی و نارضایتی بیماران و مشخص نبودن نتیجه ارجاع و روند درمان بیمار برای پزشک خانواده  شده است.

راهکار اجرائی :
جهت رفع مشکلات مذکور و اجرای درست قانون و اسناد بالادستی طرح تحول سلامت ، تهیه پرونده الکترونیک سلامت برای افراد بعنوان اولویت مهم وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی مد نظر قرار گرفت که در این راستا استان گلستان بعنوان پیشرو در راه اندازی سامانه اطلاعات بهداشتی از سال 1394 با طراحی و پیاده سازی سامانه "ناب" اقدام به تکمیل فرآیند پرونده الکترونیک سلامت نموده است.
نظام ارجاع الکترونیک و نوبت دهی :
به منظور ارتباط صحیح و کامل سطوح اول و دوم و سوم دریافت خدمات سلامت با استفاده از زیرساخت ایجاد شده در استان بوسیله راه اندازی سامانه "ناب "در سطح یک و "HIS" در بیمارستانها و ارتباط آنها از طریق میان افزارها و انبارداده های وزارتی (سپاس و سیاب و سنا) نظام ارجاع الکترونیک و نوبت دهی بیماران  پیاده سازی و مورد بهره برداری قرار گرفت.

مهمترین مزایای اجرای نظام ارجاع و نوبت دهی الکترونیک :
صرفه جویی در وقت وجلوگیری از سرگردانی بیماران
کاهش هزینه بیماران و دریافت خدمات تخصصی وفوق تخصصی با تعرفه دولتی
انتخاب درست پزشک متخصص وجلوگیری از مراجعه به پزشکان متعدد وغیر مرتبط
ارائه بازخورد نتیجه ارجاع از پزشک متخصص به پزشک خانواده به منظور پیگیری و ادامه درمان بیمار و انجام مراقبت های مورد نیاز

فرآیند اجرای نظام ارجاع و نوبت دهی الکترونیک :
فرد به خانه بهداشت مراجعه می نماید و خدمات بهداشتی را دریافت می نماید در صورتیکه فرد نیاز به ارجاع به پزشک خانواده داشته باشد به مرکز خدمات جامع سلامت مراجعه می نماید .
بیمار به مرکز خدمات جامع سلامت مجری برنامه پزشک خانواده مراجعه می نماید و پذیرش می گردد
کلیه خدمات انجام شده اعم از ویزیت و معاینه و تشخیص و دستورات داروئی و ... توسط پزشک خانواده و واحدهای مستقر در مرکزخدمات جامع سلامت درسامانه ناب و پرونده الکترونیک سلامت وی ثبت می گردد.  
درصورتیکه بیمار نیاز به پیگیری توسط بهورز باشد پزشک خانواده در سامانه ثبت و در کارتابل بهورز نشان داده میشود .
در صورتیکه بیمار نیاز به خدمات تخصصی داشته باشد بیمار به سطح دو ارجاع می گردد که برای انجام آن موارد زیر از طریق سامانه" ناب" پزشک خانواده  اجرا مینماید :
برای بیمار گزینه نیاز به ارجاع به سطح تخصصی  تیک زده میشود.
وارد صفحه جدیدی که لیست کلینیکهای تخصصی شهرستان و شهرستانها مجاور در آن وجود دارد میشود
ابتدا کلینیک تخصصی شهرستان محل سکونت بیمار انتخاب میشود و در صورتیکه تخصص مورد نظر برای ارجاع در آن کلینیک وجود دارد متخصص مربوطه و یا یکی از متخصصین مربوطه موجود در لیست کلینیک مذکور را انتخاب مینماید
برنامه کاری پزشک/ پزشکان متخصص مورد نظر که مشخص گردید ، بصورت الکترونیک بیمار بعنوان بیمار ارجاعی سطح یک در نوبت ویزیت پزشک متخصص قرار می گیرد .

سیستم بگونه ای طراحی شده که حداقل 50 درصد بیمارانی که قرار است مورد معاینه و ویزیت پزشک متخصص در کلینیک تخصصی قرار گیرند، از بین بیمارانی خواهند بود که توسط پزشک خانواده ارجاع خواهند شد
پس از ثبت بیمار در لیست بیماران پزشک متخصص مورد نظر، شماره تلفن موبایل بیمار نیز در سامانه ثبت میگردد.

همزمان از طریق سامانه یک پیامک به بیمار ارسال میشود که حاوی زمان و ساعت حضور و نام پزشک متخصص و کلینیک مربوطه و شماره نوبت نامبرده  بهمراه کد رهگیری سامانه است .
این نوبت در سیستم پذیرش کلینیک تخصصی نیز ثبت میگردد و بیمار با توجه به کد رهگیری که قبلا دریافت کرده در زمان تعیین شده به کلینیک مراجعه نموده  و پذیرش میشود و به نزد پزشک متخصص  جهت ویزیت می رود .
پزشک متخصص با توجه به کدملی بیمار به پرونده سلامت وی ازطریق سامانه های ملی" سیاب و سنا " دسترسی خواهد داشت
نتیجه ویزیت و معاینه توسط پزشک متخصص در پرونده سلامت فرد ثبت شده و بدین ترتیب پسخوراند به پزشک خانواده ارسال می گردد
در صورتیکه نیاز به پیگیری خاصی از سوی پزشک خانواده و سطح 1برای بیمار باشد ، با تیک زدن گزینه " ویزیت شد "یا " نیاز به پیگیری" یا " نیاز به مراجعه مجدد" مشخص می گردد  با فعال شدن هریک از  این گزینه  ها در کارتابل الکترونیک پزشک متخصص، وضعیت بیمار  برای پزشک خانواده ارجاع دهنده مشخص و در کارتابل وی نشان داده میشود. .
در صورتیکه پزشک متخصص مربوطه در کلینیک تخصصی شهرستان وجود نداشته باشد ، کلینیک های تخصصی شهرستان های مجاور ملاحظه می گردد و از آن کلینیکها مطابق روند اعلام شده اخذ نوبت و پذیرش میگردد .
تمامی مراحل نوبت دهی و پذیرش و ثبت معاینات وتشخیص و دستورات داروئی بصورت الکترونیک و در سامانه آنلاین "ناب" انجام می شود.











برنامه های توسعه ای آینده:
توسعه نظام ارجاع الکترونیک از سطح 2 به سطح 3 جزء گام های بعدی در راستای تکمیل این فرایند خواهد بود.
استقرار سامانه نوبت دهی الکترونیک و تلفنی که مراحل طراحی آن در فاز نهایی قرار دارد بزودی انجام خواهد گرفت و گامی دیگر در تکریم مراجعین و کاهش هزینه های ملموس و غیر ملموس بیماران خواهد بود.
با تکمیل بخش آزمایشگاهی سامانه ناب، امکان ثبت ارجاعات به آزمایشگاه های سطح 1 و ثبت نتایج در سامانه ناب فراهم خواهد شد. وداده های که توسط همکاران آزمایشگاه ثبت میشود به صورت اتوماتیک در سایر بخشها و فرم های مراقبت قرار میگیرد.
با توجه به اینکه هنوز داروخانه ها به سامانه ناب متصل نشده است طی ماههای آینده با اتصال سیستم تحویل دارو، سامانه تکمیل تر شده و کل فرایند ویزیت و مراقبت در سامانه اجرا خواهد شد.
گفتنی است طرح نظام ارجاع الکترونیک از ابتدای خردادماه سال جاری در استان گلستان و شهرستان بندرگز اجرایی شده است و کلیه افراد لازم است جهت استفاده از خدمات ویزیت پزشک متخصص و سایر خدمات درمانی لازم است ایبتدا به مراکز خدمات جامع سلامت شهری و روستای محل اقامت خود مراجعه نمایند.

انتهای پیام/